Schweres Schädel-Hirn-Trauma durch Sturz führt zu dauerhaftem Schwindel, Konzentrationsstörungen und Verlust von Gehör und Verlust des Geschmacks... doch die Unfallversicherung will nicht zahlen!
Unser Mandant schloss eine Unfallversicherung ab, um sich für den "Fall der Fälle" abzusichern. Leider kam es, wie es kommen musste, er stürzte schwer von einer Leiter und zog sich ein Schädel-Hirn-Traum mit Dauerfolgen zu. Doch jetzt verweigert die Unfallversicherung die Zahlung, mit der Begründung, die Folgen seien nicht "so schwer".
Hier ist nun der Fachanwalt für Versicherungsrecht gefragt! Lesen Sie selbst, wie wir den Fall aufbereitet haben und gegen die Versicherung vorgehen:
Sachverhalt
1.
Unstreitig hat unser Mandant bei Ihnen eine private Unfallversicherung, unter obiger Versicherungsnummer, Versicherungsschutz ab 01.05.2008, 12:00 Uhr, abgeschlossen.
Aufgrund des Versicherungsscheines ergibt sich, dass eine Invaliditätsleistung in Höhe von 100.000,00 Euro sowie eine Progression mit 600% vertraglich vereinbart ist.
Dem Vertrag liegen die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen der G.-Versicherung Versicherung, U 0005 G.-Versicherung-Unfall-Versicherungsbedingungen (UVB) sowie U 2075 Bedingungen für die Unfallversicherung progressive Invaliditätsstaffel, in folgendem GUB genannt, zu Grunde.
Unstreitig erlitt unser Mandant aufgrund eines Unfalles (Sturz vor dem Haus) am 10.11.2012 ein schweres Schädel-Hirn-Trauma.
Beweis:
• Behandlungsunterlagen der Klinik Freiburg
• Neurochirurgisches Sachverständigengutachten, welches im Bestreitensfall vom Gericht einzuholen ist
Aufgrund des Unfalles und der gesundheitlichen Verletzungen befand sich unser Mandant vom 10.11. bis 15.11.2012 in stationärer Behandlung im Klinik Freiburg, in der es am 11.11.2012 zu einer notfallmäßigen Trepanation rechts und Ausräumung eines Hämatoms mit Wiedereinsetzen des Knochendeckels und multipler Hochnähte kam.
Beweis:
• Operationsbericht des Klinikums Freiburg vom 11.11.2012
Der Eingriff war aufgrund nachfolgender Diagnose dringend erforderlich:
„Epiduralhämatom rechtsseitig mit deutlich raumfordernder Wirkung nach Schädel-Hirn-Trauma“.
Beweis:
• Behandlungsunterlagen der Klinik Freiburg w.v.
Aus dem Arztbrief der Universität Freiburg an den Hausarzt unseres Mandanten, Herrn Dr. M. F., 79219 Staufen, ergibt sich, dass weiterhin eine Felsenbeinfraktur rechts mit negativen Auswirkungen auf das Hörvermögen diagnostiziert wurde.
Beweis:
• Arztbrief vom 11.12.2012 w.v.
3.
Am 15.11.2012 wurde unser Mandant in das V-Zentrum 78052 Villingen-Schwenningen verlegt, in dem er sich stationär bis zum 06.12.2012 befand.
Beweis:
• Behandlungsunterlagen des V-Zentrum
• Arztbrief vom 06.12.2012
Aus dem Arztbrief und den Behandlungsunterlagen ergibt sich, dass unser Mandant unter stärksten Kopfschmerzen auf der Schmerzskala leidet sowie eine erhebliche Minderung der psychischen- und physischen Belastbarkeit bei unserem Mandanten besteht.
4.
Mit Schreiben vom 23.11.2013 meldete unser Mandant den Unfall in ihrem Hause und legte ein entsprechendes ärztliches Attest des Herrn Dr. L. vom 14.11.2013 bei.
Beweis:
• Schreiben unseres Mandanten vom 23.11.2013
• Attest des Herrn Dr. L. vom 14.11.2013
Weiterhin versendete unser Mandant am 21.12.2013 an ihr Haus ein entsprechendes Schreiben, in welchem der Arztbrief der Universität Freiburg, Prof. Dr. Z., vom 09.12.2013 beigelegt war.
Beweis:
• Schreiben unseres Mandanten vom 21.12.2013
• Schreiben der Klinik Freiburg vom 09.12.2013
Aus den obigen Attesten, die sich in der Versicherungsakte befinden, ergibt sich unstreitig, dass bei unserem Mandanten erhebliche dauerhafte physische- und psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen, stärkste Kopfschmerzen sowie eine Arbeitsunfähigkeit als Folgen des Unfalls vom 10.11.2012 bis heute vorliegen.
5.
Mit Abrechnungsschreiben vom 25.01.2013 erkannten Sie die unfallbedingten, gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Verletzungen unseres Mandanten an und überwiesen insgesamt 4.820,00 Euro aufgrund Ihrer Leistungspflicht bezüglich des Krankenhaustagesgeldes und des Genesungsgeldes.
Beweis:
• Schreiben Ihres Hauses vom 25.01.2013 an unseres Mandanten
Weiterhin teilten Sie mit Schreiben vom 17.01.2014 mit, dass Sie nunmehr erst den weiteren Heilverlauf abwarten wollen, bevor Sie die Invalidität, die von unserem Mandanten ordnungsgemäß angemeldet wurde, beurteilen können.
Beweis:
• Schreiben Ihres Hauses vom 17.01.2014
6.
Am 07.07.2014 bestätigte die Klinik Freiburg in einem Arztbrief an Herrn Dr. L., dass bei unserem Mandanten klinisch-neurologisch eine Gangataxie vorliegt.
Aus dem Arztbrief vom 09.12.2013 der Klinik Freiburg, Prof. Dr. Z., an Herrn Dr. L. ist zu entnehmen:
„erheblich eingeschränkte allgemeine Belastbarkeit mit kognitiven Einschränkungen, weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit“.
Beweis:
• Arztbrief vom 09.12.1013 der Klinik Freiburg
Am 28.05.2014 bescheinigte Dr. L. unseren Mandanten, dass seit 10.11.2012 bis einschl. 28.05.2014 bei unserem Mandanten aufgrund seiner Verletzungsfolgen vom 10.11.2012 eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
Beweis:
• Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Herrn Dr. L. vom 28.05.2014
Unser Mandant befindet sich weiterhin seit August 2013 in psychotherapeutischer Behandlung bei Herrn Dr. Christian F., Freiburg.
Beweis:
• Behandlungsunterlagen des Herrn Dr. Christian F. w.v.
Medizinische Beurteilung
1.
Aus dem Arztbrief der Klinik Freiburg vom 07.07.2014 an Herrn Dr. L. ergibt sich, dass bei unserem Mandanten „eine allgemein eingeschränkte Belastbarkeit nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma und Entfernung eines Epiduralhämatoms rechts vorliegt. Eine wesentliche Besserung ist knapp zwei Jahre nach dem Trauma nicht mehr zu erwarten. Somit ist jetzt eine abschließende Begutachtung zur Beurteilung der Arbeits- und Berufsfähigkeit erforderlich“.
Beweis:
• Arztbrief vom 07.07.2014 der Klinik Freiburg an Herrn Dr. L.
Weiterhin ergibt sich aus obigen Schreiben, dass unseren Mandanten weiterhin unter einer erheblich eingeschränkten allgemeine Belastbarkeit, verbunden mit Gleichgewichtsstörungen, unsystematischen Schwindelerscheinungen und Tinitus rechts leidet, sowie dass unser Mandant sich nur kurze Zeit konzentrieren kann.
Klinisch-neurologisch besteht eine deutliche Gangataxie im Vordergrund.
Beweis:
• Schreiben der Klinik vom 07.07.2014
• Neurologisches Sachverständigengutachten, welches im Bestreitensfall einzuholen ist
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten, welches im Bestreitensfall einzuholen ist
2.
Seit August 2013 befindet sich unser Mandant in ständiger psychotherapeutischer Behandlung bei Herrn Dr. F..
Beweis:
• Behandlungsunterlagen des Herrn Dr. F.
Unser Mandant leidet aufgrund des schweren Schädel-Hirn-Traumas vom 10.11.2012 und damit verbundenen schweren Belastungssyndroms an einer ausgeprägten Klaustrophobie. Er vermeidet Großveranstaltungen mit Menschenmengen, da dies zu Panikattacken bei ihm führt und er sofort den Raum verlassen muss, da er das Gefühl hat, keine Luft mehr zu bekommen.
Beweis:
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Unser Mandant leidet unter erheblichen Konzentrationsschwierigkeiten bereits nach 1,5 Stunden. Wenn er über einen längeren Zeitraum konzentriert auf einen Vorgang hinarbeitet, beginnen Kopfschmerzen. Dabei spielt es keine Rolle, ob es ein geschäftlicher Vorgang oder das Spielen mit den Kindern oder im sonstigen Freizeitbereich ist.
Beweis:
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Unser Mandant leidet weiterhin unter Gleichgewichtsstörungen, welche sich auch aus den ärztlichen Attesten der Klinik Freiburg, Prof. Dr. Z., ergeben. Extrem merkt unser Mandant diese Gleichgewichtsstörungen im Freizeitbereich, wenn er den Kopf hin und her bewegen will. Unser Mandant muss sich dann sofort hinlegen, da es ihm schwindelig wird.
Beweis:
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Mit dem schweren Schädel-Hirn-Trauma vom 10.11.2012 hat unser Mandant seinen Geschmacks- und Geruchssinn zu einen beträchtlichen Teil verloren.
Er kann kaum Gerüche mehr wahrnehmen und das Essen schmeckt oft immer gleich und einheitlich.
Beweis:
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Zudem leidet unser Mandant unter eingeschränkter Hörfähigkeit. Insbesondere leidet er regelmäßig nach größerer körperlicher Anstrengung links und rechts wechselnd an einen Tinnitus. Dieser geht erst wieder nach entsprechenden Ruhephasen weg. Währen dieser Zeit ist sein Hörvermögen sehr stark eingeschränkt.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
• HNO-Sachverständigengutachten
Unser Mandant leidet unter einer extremen Sonnenempfindlichkeit sowie Wetterfühligkeit. Direkte Sonneneinstrahlung auf seinen Kopf empfindet er als schmerzhaft und diese führen zu starken Kopfschmerzen. Ein extremer Wetterumschwung ist in der Regel mit Kopfschmerzen verbunden.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Weiterhin leidet unser Mandant unter starker Lärmempfindlichkeit, starken Kopfschmerzen nach Flügen, so dass er Flugreisen nunmehr grundsätzlich meidet.
Beweis:
• Parteieinvernahme unseres Mandanten
Insgesamt kann unser Mandant, auch zwei Jahre nach dem Unfall vom 10.11.2012 max. 1,5 Stunden am Vormittag und 1,5 Stunden am Nachmittag physisch und psychisch belastet werden.
Hierbei ist es egal, ob es sich um eine berufliche (Schreibtischarbeit) oder private (Freizeit, Sport, Familie) Tätigkeit handelt.
Wenn sich unser Mandant mehr als drei Stunden täglich Belastungen ausgesetzt ist, bekommt er starke Kopfschmerzen am Abend oder am nächsten Morgen, die, unerträglich sind.
Gegen die Kopfschmerzen muss unser Mandant starke Medikamente einnehmen, um diese einigermaßen ertragen zu können.
Beweis:
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
• Herr Dr. L. als sachverständiger Zeuge
3.
Aufgrund dieser erheblichen Funktions- und Gesundheitsbeeinträchtigungen unseres Mandanten aufgrund des Unfalles vom 10.11.2012 (schweres Schädel.-Hirn-Trauma) ergeben sich somit eine erhebliche körperliche und geistige dauerhafte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit der versicherten Person (Invalidität) und zwar auf Dauer.
Minderung der Hörfähigkeit
Seit dem Unfall vom 10.11.20 12 (schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Felsenbeinfraktur rechts) kam es zu einer Verminderung der Hörfähigkeit unseres Mandanten auf beiden Ohren zu mindestens 50%, wie es bei dem häufig auftretenden Tinitus nach körperlicher Belastung noch verstärkt wird.
Beweis:
• HNO-Sachverständigengutachten
Verlust des Geruchs- und Geschmacks
Aufgrund des Unfalles vom 10.11.2012 kam es bei unserem Mandanten dauerhaft zu einem erheblichen Verlust des Geruchs- und Geschmackssinnes zu 75%.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
Posttraumatisches Belastungssyndrom, Gleichgewichtsstörungen, Konzentrationsstörungen
Aufgrund des Unfalles vom 10.11.2012 kam es bei unserem Mandanten zu einem posttraumatischen Belastungssyndrom, wie oben detailliert dargestellt, welche die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit (Gleichgewichtsstörungen, Konzentrationsstörungen, physische und psychische Beeinträchtigungen) unseres Mandanten mit mindestens 60% auf Dauer beeinträchtigt.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Oben wurde bereits ausführlich dargestellt, dass es unserem Mandanten max. 3 Stunden am Tag möglich ist, konzentriert einer Tätigkeit, sei es in Freizeit oder im beruflichen Bereich nachzugehen, da ansonsten sofort seine Konzentrationsfähigkeit und seine Belastbarkeit nachlässt und es zu starken Kopfschmerzen kommt.
Somit liegt eine dauerhafte Leistungsunfähigkeit in Höhe von mindestens 60% vor.
Würdigung
1.
Gemäß den GUB (2005), welche dem Vertrag zu Grunde liegen, mit den entsprechenden Gliedertaxe gemäß Ziffer 2.1.2.2.1. GUB (2005), ist für den Verlust des Gehörs auf einem Ohr ein Invaliditätsgrad von 35% festgelegt.
a.
Unter Berücksichtigung einer Hörverminderung von 50% ergibt sich somit ein Invaliditätsgrad „Minderung der Hörfähigkeit“ in Höhe von 17,5%.
Beweis:
- HNO- Sachverständigengutachten
b.
Aus der Gliedertaxe ergibt sich, dass für den Verlust des Geruchs ein Invaliditätsgrad in Höhe von 10% und für den Verlust des Geschmacks ein Invaliditätsgrad von 5% festgelegt ist.
Somit ergibt sich für den 75%igen Verlust des Geruchs- und Geschmackssinnes wie bei unserem Mandanten ein Invaliditätsgrad in Höhe von 11,25%.
Beweis:
- Neurologisches Sachverständigengutachten
c.
In Ziffer 2.1.2.2.2. GUB (2005) ist festgehalten, dass für andere Körperteile und Sinnesorgane sich der Invaliditätsgrad danach bemisst, in wieweit die normale „körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Dabei sind ausschließlich medizinische Gesichtspunkte zu berücksichtigen.“
Oben wurde bereits dargestellt, dass unserem Mandanten ein posttraumatisches Belastungssyndrom vorliegt, welches eine körperliche- und geistige Leistungsfähigkeit um mindestens 60% beeinträchtigt.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
Gemäß Ziffer 2.1.2.2.4. GUB (2005) werden, falls mehrere Körperteile oder Sinnesorgane durch den Unfall beeinträchtigt wurden, diese nach den vorstehenden Bestimmungen ermittelt und die Invaliditätsgrade zusammen gerechnet. Nachdem sich die Schädigungen beim posttraumatischen Belastungssyndrom auch zum Teil aus den Funktionsbeeinträchtigungen bei Gehör und Geruch und Geschmack ergeben, ist somit zumindest eine
Gesamtinvalidität in Höhe von mindestens 70%
bei unserem Mandanten gemäß ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen gegeben.
Beweis:
• Neurologisches Sachverständigengutachten
• Neuropsychologisches Sachverständigengutachten
• HNO-Sachverständigengutachten
2.
Wie bereits dargestellt, ist Vertragsbestandteil in dem zwischen den Parteien bestehenden Unfallversicherungsvertrag auch U 2075 GUB (2005) mit der Folge, dass die GUB 2005 gemäß der dortigen Tabelle zu erweitern sind. Bei einem Invaliditätsgrad in Höhe von 70% trägt somit aufgrund der Progressionsstaffel die Invaliditätssumme, welche unser Mandant bei Ihnen zu beanspruchen hat, 285.000,00 Euro (285% aus der Invaliditätssumme in Höhe von 100.000,00 Euro).
Rechtliche Wertung
Wir haben Sie daher aufzufordern gem. Ihrer gesetzlichen Erklärungspflicht nach § 187 I Satz 1 VVG i.V.m. Ziffer 11.1 GUB (2005) zu erklären, dass sie den Anspruch unseres Mandanten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach 4 Wochen nach Zugang dieses Schreibens anerkennen.
Es ist darauf hinzuweisen, dass aus den Ihnen bereits seit annähernd zwei Jahren vorliegenden Unterlagen sowohl der Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen sowie beim Invaliditätsanspruch der Nachweis soweit dies für die Bemessung der Invalidität notwendig ist, vorliegt.
Gemäß § 187 I VVG i.V.m. Ziffer 11.1. GUB(2005) haben Sie es versäumt, innerhalb einer Frist von einem Monat unsere Mandantin gegenüber in Textform zu erklären, ob und in welchem Umfang Sie den Anspruch anerkennen.
Sie befinden sich somit unstreitig in Verzug, da unsere Mandantin ordnungsgemäß den Unfallhergang geschildert und nachgewiesen hat sowie die entsprechenden Unfallfolgen.
Das Unterlassen einer Erklärung des Versicherers nach Vorlage der erforderlichen Unterlagen steht der Ablehnung gleich. Es führt zur Fälligkeit der Leistung in dem Zeitpunkt, zu dem sich der Versicherer zu erklären hatte und begründet zudem eine Veranlassung zur Klageerhebung gemäß § 93 ZPO (OLG Hamm VersR 1999, 438; Hubert W. van Bühren, Handbuch zum Versicherungsrecht, § 16 Rn 103 m.w.N.)
Weiterhin ist der Versicherer verpflichtet, sobald die Leistungspflicht dem Grunde nach feststeht, auf Verlangen des Versicherungsnehmers einen angemessenen Vorschuss zu zahlen (van Bühren, aaO, Rn 205 m.w.N.).
Zumindest ist daraufhin zu weisen, dass die Leistungspflicht auf alle Fälle dem Grunde nach feststeht, so dass Sie verpflichtet sind, einen angemessenen Vorschuss gemäߧ 187 II Satz 2 VVG i.V.m. Ziffer 11.2. GUB (2005) zu zahlen.
Aus Ihrer Regulierungsbereitschaft, Abrechnungsschreiben vom 25.11.2013, bezüglich des Krankenhaustagegeldes und Genesungsgeldes ergibt sich, dass Sie ihre Leistungspflicht dem Grunde nach anerkennen und diese somit feststeht.
Somit fordern wir Sie auf gemäß Ziffer 11.3. GUB (2005) einen angemessenen Vorschuss in Höhe von 85.000,00 Euro auf eines unserer unten angegebenen Geschäftskonten zur Anweisung zu bringen.
Wir halten dies aufgrund des Leistungsanspruches unseres Mandanten in Höhe von 285.000,00 Euro für angemessen.
In diesem Zusammenhang müssen wir daraufhin weisen, dass unser Mandant seit dem Unfall vom 10.11.2012, also vor zwei Jahren, ohne Arbeit und durchgehend arbeitsunfähig krank geschrieben ist und somit keine Einkünfte besitzt. Die letzten Reserven unseren Mandanten sind aufgebraucht und er steht mit seiner Familie bereits kurz vor der Insolvenz. Weiterhin hat die Hausbank unseres Mandanten bereits angekündigt, dass Wohnhaus unseres Mandanten verwerten zu müssen, wenn er seinen Zahlungsverpflichtungen auch in Zukunft nicht kurzfristig nachkommen kann. Aufgrund dieser fast nunmehr zweijährigen Verzögerung und insbesondere der besonderen, extremen wirtschaftlichen Situation unseres Mandanten wird daher um entsprechende Vorschussleistung dringend nachgesucht.
Sollten Sie obig Frist nicht einhalten, werden wir unserem Mandanten raten, seine berechtigten Ansprüche über die Legial Prozessfinanzierung klageweise geltend zu machen.
Mit freundlichen Grüßen
Michael Graf
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Medizinrecht"