Fragebogen Patientenschutz

Nachname, Vorname

Postleitzahl, Stadt

Geburtsdatum

E-Mail

Telefonnummer

Ich bin am besten telefonisch erreichbar zwischen (Uhrzeit)

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung

NEIN (ich komme für die Anwaltskosten selbst auf)

Falls ja, ich bin bei meiner Rechtsschutzversicherung versichert seit (ungefähre Angabe genügt: Monat/ Jahr):

In meinen Fall geht es um:

Arzthaftung und Behandlungsfehler

Sonstige Probleme im Medizinrecht

Personenschaden

Unfallversicherung

Berufsunfähigkeit

Krankenversicherung

Sonstige Probleme im Versicherungsrecht

Die relevanten Ereignisse fanden in folgendem Zeitraum statt (bitte geben Sie jeweils den Monat und das Jahr an, bspw.: "von Februar 2013 bis Mai 2013"):

Folgendes ist passiert (bitte schildern Sie kurz die Geschehnisse):

Ich werfe dem Arzt/Klinikum bzw. meiner Versicherung vor:

Aufgrund des Ereignisses habe ich folgende Gesundheitsschäden

Folgende Ärzten/Kliniken haben bzgl. des Ereignisses Behandlungsunterlagen und Befunde angefertigt (bitte jeweils Name und Anschrift angeben):

Ich fordere von dem Arzt/Klinikum folgende Leistungen (relevant im Medizinrecht)

Schmerzensgeld

Ersatz für sonstige finanzielle Nachteile (Behandlungskosten, Fahrtkosten)

Ersatz für Beeinträchtigungen in der Haushaltsführung

Ersatz für Erwerbsminderung

Ersatz für alle meine sonstigen Schäden in der Zukunft

Herausgabe meiner ärztlichen Behandlungsunterlagen

Wahrung von Patientenrechten

Stornierung einer fehlerhaften ärztlichen Vergütungsrechnung

Ich fordere von meiner Versicherung Folgendes (relevant nur im Versicherungsrecht)

Invaliditätsrente und sonstige Leistungen aus der Unfallversicherung

Berufsunfähigkeitsrente und sonstige Leistungen aus der BU-Versicherung

Erstattung von medizinisch erforderlichen Behandlungskosten

Rücknahme eines Rücktritts bzw. einer Anfechtung des Versicherungsvertrages

Rücknahme einer unrechtmäßigen Kündigung des Versicherungsvertrages

Mein Fall ist bereits vor Gericht

NEIN

Ich habe bereits einen Anwalt und erwäge einen Anwaltswechsel

NEIN

Ich habe bereits ein medizinisches Gutachten

NEIN

Folgendes möchte ich zu meinem Fall noch mitteilen:

WICHTIG! Ich habe folgenden Hinweis gelesen: "Eine Erstberatung ist bei uns unverbindlich. Eine Erstberatung beinhaltet lediglich eine kurze schriftliche oder kurze telefonische (max. 20 Minuten) oder in einem kurzen Ersttermin (max. 20 Minuten) erfolgte Einschätzung der Rechtslage, wobei diese Einschätzung nur vorläufig und für unsere Kanzlei nicht verbindlich ist. Es steht unserer Kanzlei frei, ob und in welcher Form wir erstberaten. Wird unsere Kanzlei darüber hinaus aktiv (darüber hinausgehende Gespräche, oder Emails oder Briefe etc.) so sind diese Tätigkeiten nicht in der Erstberatung enthalten. Für diese sieht das RVG bestimmte Gebühren vor."

PATIENTENFRAGEBOGEN

Schildern Sie uns unverbindlich Ihren Fall!

"Ihr Patientenfragebogen wird sofort Herrn Fachanwalt Michael Graf vorgelegt."

Bitte schildern Sie Ihr Anliegen möglichst genau und aussagekräftig.