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Patientenfragebogen

fragebogen Für Neumandanten

Graf Johannes Patientenanwälte

Schildern Sie uns unverbindlich Ihren Fall!

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Fragebogen.

"Ihr Fragebogen wird sofort Fachanwalt Michael Graf vorgelegt."

Schildern Sie uns doch einfach online und kostenfrei Ihren Fall - egal ob Arzthaftung oder Versicherungsrecht - und wir melden uns baldmöglichst bei Ihnen. So können wir bereits eine erste Einschätzung Ihres Falles vornehmen, und sind für ein Beratungsgespräch bereits bestens vorinformiert.

Schritt 1: Lesen Sie unsere Hinweise zum Auftrag:

Unser Auftrag ist unser Ziel

Schritt 2: Bitte schildern Sie Ihr Anliegen möglichst genau:

Das Ausfüllen des Fragebogens macht Ihnen zwar zunächst ein wenig Arbeit, jedoch ist der Fragebogen wesentliche Bearbeitungsgrundlage für Ihren Fall, da er der fundierten juristischen Überprüfung der Sache dient. Fragen, die zu Ihrem Einzelfall nicht passen (es handelt sich um einen Formularfragebogen, der die hier vorliegende Konstellation vsl. nicht exakt abbildet und erfragt), können Sie einfach auslassen, natürlich sind auch Schätzungen („ca.“) oder Vermutungen („vermutlich“) bei den Antworten erlaubt. Je ausführlicher und fundierter Sie den Fragebogen ausfüllen, um so fundierter können wir den Fall prüfen und Sie beraten.

Sollten Ihnen noch weitere wichtige Unterlagen vorliegen, welche Sie bislang noch nicht an uns übermittelt haben (bspw. Gutachten, Behandlungsunterlagen usw.), so senden Sie uns diese bitte per Email zu.

patienten@anwaltgraf.de

- ZUR PERSON -

Herr oder Frau oder Divers?

Nachname, Vorname

Beruf

Adresse

Postleitzahl, Stadt (Wohnort)

Geburtsdatum

E-Mail

Telefonnummer

Ich bin am besten telefonisch erreichbar (Wochentag/Uhrzeit)

- KRANKENVERSICHERUNG -

Ich bin krankenversichert bei

einer gesetzlichen Krankenkasse

einer privaten Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

- RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG -

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung

JA, der Fall ist rechtsschutzversichert.

NEIN, ich komme für die Anwaltskosten selbst auf ---> für das außergerichtliche Anwaltsgeschäft wird dann erfahrungsgemäß eine Anwaltsvergütung i.H.v. mind. EUR 4.500,00 berechnet.

Falls JA: Name der Rechtsschutzversicherung? Und ich bin bei meiner Rechtsschutzversicherung versichert seit (Monat, Jahr)?

- FALLSCHILDERUNG -

In meinen Fall geht es um:

Arzthaftung und Behandlungsfehler

Sonstige Probleme im Medizinrecht

Personenschaden

Unfallversicherung

Berufsunfähigkeit

Krankenversicherung

Sonstige Probleme im Versicherungsrecht

Bitte geben Sie den Namen des / der vermuteten Gegnerparteien an (Name des verantwortlichen Arztes, des Klinikums bzw. der Versicherung):

Die relevanten Ereignisse fanden in folgendem Zeitraum statt (bitte geben Sie jeweils den Monat und das Jahr an, bspw.: "von Februar 2013 bis Mai 2013"):

Folgendes ist passiert (bitte schildern Sie kurz die Geschehnisse):

Ich werfe dem Arzt/Klinikum bzw. meiner Versicherung vor:

Aufgrund des Ereignisses habe ich folgende Gesundheitsschäden bzw. es sind Folgen eingetreten (Welche?):

Folgende Ärzten/Kliniken haben bzgl. des Ereignisses Behandlungsunterlagen und Befunde angefertigt (bitte jeweils Name und Anschrift angeben):

- ANSPRÜCHE und ZIELE -

Mir geht es um folgende Ziele:

Schmerzensgeld

Ersatz für Beeinträchtigungen in der Haushaltsführung und für Erwerbsminderung

Ersatz für alle meine sonstigen Schäden (mögliche Zukunftsschäden)

Wahrung von Patientenrechten

Invaliditätsrente und sonstige Leistungen aus der Unfallversicherung

Berufsunfähigkeitsrente und sonstige Leistungen aus der BU-Versicherung

Sonstiges

Haben Sie noch weitere Ansprüche, Ziele oder Wünsche?

- VERFAHRENSSTAND -

Mein Fall ist bereits vor Gericht

NEIN

Falls JA: Bei welchem Gericht? Wie ist hier der Verfahrensstand?

Ich habe bereits einen Anwalt und erwäge einen Anwaltswechsel

NEIN

Falls JA: Was hat Ihr Anwalt in der Sache bereits veranlasst? Wie ist hier der Stand der Dinge? Weshalb erwägen Sie einen Anwaltswechsel?

- GUTACHTEN -

Ich habe bereits ein medizinisches Gutachten

NEIN

Falls JA: Was für ein Gutachten liegt Ihnen vor (bspw. MDK? Gutachterstelle der Ärztekammer? Gutachten der Versicherung? Sonstiges?)? Zu welchem Ergebnis kommt das Gutachten für Ihren Fall?

- IHRE MITTEILUNG AN UNSERE PATIENTENANWÄLTE -

Folgendes möchte ich zu meinem Fall noch mitteilen:

- HINWEISE -

HINWEIS 1: Eine Erstberatung ist bei uns unverbindlich. Eine Erstberatung beinhaltet lediglich eine kurze schriftliche oder kurze telefonische (max. 20 Minuten) oder in einem kurzen Ersttermin (max. 20 Minuten) erfolgte Einschätzung der Rechtslage, wobei diese Einschätzung nur vorläufig und für unsere Kanzlei nicht verbindlich ist. Es steht unserer Kanzlei frei, ob und in welcher Form wir erstberaten. Wird unsere Kanzlei darüber hinaus aktiv (darüber hinausgehende Gespräche, oder Emails oder Briefe etc.) so sind diese Tätigkeiten nicht in der Erstberatung enthalten. Für diese sieht das RVG bestimmte Gebühren vor.

Ich habe den Hinweis 1 zur Erstberatung gelesen und bin damit einverstanden?

JA, ich bin damit einverstanden.

NEIN, ich bin nicht damit einverstanden -> Hinweis: Unsere Kanzlei wird sie dann nicht (!) erstberaten.

HINWEIS 2: Unsere Kanzlei nutzt moderne Kommunikation. Im üblichen unverschlüsselten Emailverkehr kann man gewisse Risiken (bspw. Abfangen von E-Mails als Risikofall) nicht gänzlich ausschließen, wobei unserer Kanzlei bisher ein solcher Risikofall in unserem Netzwerk noch nicht bekannt geworden ist.

Ich habe den Hinweis 2 zur unverschlüsselten Emailnutzung gelesen und bin damit einverstanden?

JA: In Kenntnis der Gefahren unverschlüsselter elektronischer Kommunikation wünsche ich (der Rechtsratsuchende) die unkomplizierte Korrespondenz der Kanzlei via unverschlüsselter E-Mail, insbesondere an meine angegebene Emailadresse.

NEIN: Ich wünsche keine solche Emailkorrespondenz -> Hinweis: Unsere Kanzlei wird sie dann womöglich nicht (!) erstberaten können.

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Sobald Sie den Fragebogen online ausgefüllt haben, wird dieser automatisch an die Graf Johannes Patientenanwälte weitergeleitet und wir werden uns sodann umgehend bei Ihnen melden.

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