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PATIENTENFRAGEBOGEN

ANWALTGRAF Ihre Patientenanwälte für Medizinrecht und Versicherungsrecht in Freiburg

Wir beraten Sie gerne!

✆+49(0)761-897-88610

✉︎ patienten@anwaltgraf.de

Michael Graf Patientenanwälte. Ihre Spezialisten: Mithin beschäftigen wir uns täglich mit den Themen wie Arzthaftung, Geburtsschäden oder Personenversicherungen.

PATIENTENFRAGEBOGEN

Schildern Sie uns unverbindlich Ihren Fall!

"Ihr fragebogen wird sofort Fachanwalt Michael Graf vorgelegt."

Schildern Sie uns doch einfach online und kostenfrei Ihren Fall - egal ob Arzthaftung oder Versicherungsrecht - und wir melden uns baldmöglichst bei Ihnen. So können wir bereits eine erste Einschätzung Ihres Falles vornehmen, und sind für ein Beratungsgespräch bereits bestens vorinformiert.

"Ihr Vertrauen ist uns wichtig!"

Fachanwalt für Medizinrecht & Versicherungsrecht Michael Graf

ONLINEFRAGEBOGEN Medizinrecht und Versicherungsrecht

Bitte schildern Sie Ihr Anliegen möglichst genau.

- ZUR PERSON -

Herr oder Frau oder Divers?

Nachname, Vorname

Beruf

Adresse

Postleitzahl, Stadt (Wohnort)

Geburtsdatum

E-Mail

Telefonnummer

- KRANKENVERSICHERUNG -

Ich bin krankenversichert bei

einer gesetzlichen Krankenkasse

einer privaten Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

- RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG -

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung

NEIN (ich komme für die Anwaltskosten selbst auf)

Falls JA: Name der Rechtsschutzversicherung? Und ich bin bei meiner Rechtsschutzversicherung versichert seit (Monat, Jahr)?

- FALLSCHILDERUNG -

In meinen Fall geht es um:

Arzthaftung und Behandlungsfehler

Sonstige Probleme im Medizinrecht

Personenschaden

Unfallversicherung

Berufsunfähigkeit

Krankenversicherung

Sonstige Probleme im Versicherungsrecht

Bitte geben Sie den Namen des / der vermuteten Gegnerparteien an (Name des verantwortlichen Arztes, des Klinikums bzw. der Versicherung):

Die relevanten Ereignisse fanden in folgendem Zeitraum statt (bitte geben Sie jeweils den Monat und das Jahr an, bspw.: "von Februar 2013 bis Mai 2013"):

Folgendes ist passiert (bitte schildern Sie kurz die Geschehnisse):

Ich werfe dem Arzt/Klinikum bzw. meiner Versicherung vor:

Aufgrund des Ereignisses habe ich folgende Gesundheitsschäden bzw. es sind Folgen eingetreten (Welche?):

Folgende Ärzten/Kliniken haben bzgl. des Ereignisses Behandlungsunterlagen und Befunde angefertigt (bitte jeweils Name und Anschrift angeben):

- ANSPRÜCHE und ZIELE -

Mir geht es um folgende Ziele:

Schmerzensgeld

Ersatz für sonstige finanzielle Nachteile (Behandlungskosten, Fahrtkosten)

Ersatz für Beeinträchtigungen in der Haushaltsführung

Ersatz für Erwerbsminderung

Ersatz für alle meine sonstigen Schäden in der Zukunft

Herausgabe meiner ärztlichen Behandlungsunterlagen

Wahrung von Patientenrechten

Invaliditätsrente und sonstige Leistungen aus der Unfallversicherung

Berufsunfähigkeitsrente und sonstige Leistungen aus der BU-Versicherung

Rücknahme eines Rücktritts bzw. einer Anfechtung des Versicherungsvertrages

Rücknahme einer unrechtmäßigen Kündigung des Versicherungsvertrages

Sonstiges

Haben Sie noch weitere Ansprüche, Ziele oder Wünsche?

- VERFAHRENSSTAND -

Mein Fall ist bereits vor Gericht

NEIN

Falls JA: Bei welchem Gericht? Wie ist hier der Verfahrensstand?

Ich habe bereits einen Anwalt und erwäge einen Anwaltswechsel

NEIN

Falls JA: Was hat Ihr Anwalt in der Sache bereits veranlasst? Wie ist hier der Stand der Dinge? Weshalb erwägen Sie einen Anwaltswechsel?

- GUTACHTEN -

Ich habe bereits ein medizinisches Gutachten

NEIN

Falls JA: Was für ein Gutachten liegt Ihnen vor (bspw. MDK? Gutachterstelle der Ärztekammer? Gutachten der Versicherung? Sonstiges?)? Zu welchem Ergebnis kommt das Gutachten für Ihren Fall?

- IHRE MITTEILUNG AN UNSERE PATIENTENANWÄLTE -

Folgendes möchte ich zu meinem Fall noch mitteilen:

- HINWEISE -

WICHTIG! Ich habe folgenden Hinweis gelesen: "Eine Erstberatung ist bei uns unverbindlich. Eine Erstberatung beinhaltet lediglich eine kurze schriftliche oder kurze telefonische (max. 20 Minuten) oder in einem kurzen Ersttermin (max. 20 Minuten) erfolgte Einschätzung der Rechtslage, wobei diese Einschätzung nur vorläufig und für unsere Kanzlei nicht verbindlich ist. Es steht unserer Kanzlei frei, ob und in welcher Form wir erstberaten. Wird unsere Kanzlei darüber hinaus aktiv (darüber hinausgehende Gespräche, oder Emails oder Briefe etc.) so sind diese Tätigkeiten nicht in der Erstberatung enthalten. Für diese sieht das RVG bestimmte Gebühren vor."

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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